标题:@锡林浩特市参保职工看过来,您关心的职工门诊统筹政策答疑都在这里啦→ | |||
索引号:01166760-1/2024-00002 | 发文字号:——— | ||
发文机构:锡林浩特市 | 信息分类:医疗卫生 \ | ||
概述:@锡林浩特市参保职工看过来,您关心的职工门诊统筹政策答疑都在这里啦→ | |||
成文日期:2024-01-11 00:00:00 | 公开日期:2024-01-11 16:01:09 | 废止日期:——— | 有 效 性:有效 |
问:职工医保门诊统筹报销的“起付线”是如何计算的?
答:一个自然年度内,职工一次或多次在定点医疗机构普通门诊或零售药店就医购药,医保系统会自动记录,在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后,医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用,而是多次累计计算”。
不明白?看小编给您举例说明!
在职职工
张某,首次在定点一级医院就诊,门诊花费263.9元,其中符合基本医疗费用262.77元,在2024年1月1日前,因为未达到起付线1000元,这笔费用不会报销。政策优化后,一级医院起付线调整为200元,本次可享受门诊统筹报销:(262.77-200)×80%(一级在职比例)=50.22元。第二次在定点三级医院就诊,门诊花费1118.31元,其中符合基本医疗费用1034.68元,三级医院起付线调整为500元,本次就诊起付线为300元(500-200首次累计),本次可享受门诊统筹报销:(1034.68-300)×65%(三级在职比例)=477.54元。以上两次就医起付标准已累计500元,如果张某自然年度内再次到医保定点医疗机构或零售药店就医购药,就不需要再付起付线了,可直接按对应等级规定比例报销。
在职职工
贾某,首次在定点二级医院就诊,门诊花费945.81元,其中符合基本医疗费用851.23元,在2024年1月1日前,因为未达到起付线1000元,这笔费用不会报销。政策优化后,二级医院起付线调整为300元,本次可享受门诊统筹报销:(851.23-300)×80%(二级在职比例)=440.98元。第二次在定点二级医院就诊,门诊花费382元,其中符合基本医疗费用343.79元,不用付起付线,可直接享受门诊统筹报销:343.79×80%=275.03元。
退休职工
徐某,首次在定点一级医院就诊,门诊花费770.39元,其中符合基本医疗费用751.49元,在2024年1月1日前,因为未达到起付线1000元,这笔费用不会报销。政策优化后,一级医院起付线调整为50元,本次可享受门诊统筹报销:(751.49-50)×85%(一级退休比例)=596.27元。第二次在定点一级医院就诊,门诊花费1123.71元,其中符合基本医疗费用1096.71元,不用付起付线,可直接享受门诊统筹报销:1096.71×85%=932.2元。
退休职工
李某,首次在定点三级医院就诊,门诊花费875元,其中符合基本医疗费用733.5元,在2024年1月1日前,因为未达到起付线1000元,这笔费用不会报销。政策优化后,三级医院起付线调整为300元,本次可享受门诊统筹报销:(733.5-300)×70%(三级退休比例)=303.45元。第二次在定点三级医院就诊,门诊花费1850元,其中符合基本医疗费用1530元,不用付起付线,可直接享受门诊统筹报销:1530×70%=1071元。
教您看懂结算单
问:职工医保门诊统筹费用如何报销?
答:在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用,参保人可持本人医保码或社保卡,在门诊收费窗口完成结算,只需支付个人负担部分。
问:锡林浩特地区目前有哪些一级、二级、三级定点公立医疗机构?
答:目前,锡林浩特地区共有23家定点公立医疗机构,其中,一级定点医疗机构17家,二级定点医疗机构2家,三级定点医疗机构4家。
问:我的医保个人账户和我父亲绑定了“家庭共济”功能,如果我父亲在门诊看病使用我的个人账户里的钱,可以累计我的门诊统筹起付线吗?
答:不可以。家庭共济指的是共济医保个人账户,是“个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定范围内的由个人负担的费用”,而非起付线。共济关系绑定后,授权人的配偶、父母、子女就医时需要打开本人的医保码就诊(即实名就诊),不能在就诊时直接使用授权人信息。