锡市政发〔2008〕61号

锡林浩特市人民政府
关于批转锡林浩特市城镇居民基本医疗保险
暂行办法的通知

各苏木镇人民政府、国有农牧场、街道办事处，市直各部门、企事业单位：
    锡林浩特市人事劳动和社会保障局制定的《锡林浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                                                       

                                                                    二○○八年五月五日

锡林浩特市城镇居民基本医疗保险暂行办法

 

第一章  总  则

 

    第一条  为健全和完善全市医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（内政发〔2007〕87号），结合我市实际，制定本办法。
    第二条  本办法所称居民基本医疗保险，是指由政府组织引导，实行居民个人（家庭）缴费、政府补助和社会捐助相结合，缴费和待遇水平相一致，主要提供住院医疗和门诊大病保障的基本医疗保险办法。  
    第三条  坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准；重点保障城镇居民大病医疗需求；坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；坚持政府组织、政策引导、参保自愿、逐步推进的原则；统筹安排，做好城镇居民基本医疗保险制度与其他人群各类医疗保险制度之间基本政策、标准和管理措施平衡衔接的原则。
    第四条  市人事劳动和社会保障局是本市城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险工作的组织、实施、协调、管理和监督。市社会保险事业管理局负责保险费征收及业务经办等工作。
    市财政局负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集，以及预算安排各项管理、经办费用，建立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，对城镇居民基本医疗保险基金进行监督管理。　　
    市卫生局、市教育局、市民政局、市残疾人联合会，应按各自的职责范围，共同做好全市城镇居民基本医疗保险工作。

 

第二章  参保范围

 

    第五条  具有锡林浩特市城镇户籍，不属于城镇职工医保制度覆盖范围的非从业人员均可自愿参加居民医保。
    （一）学龄前儿童和在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、18周岁及以下非在校居民；
    （二）男60周岁、女50周岁以上的居民；
    （三）劳动就业年龄段内未参加城镇职工医保且持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员、无用人单位且领取最低生活保障金的人员；
    （四）具有锡林浩特市户籍，且未参加城镇职工养老保险或农垦企业养老保险，男60周岁、女50周岁以上和18周岁以下的国有农牧场人员，以及领取最低生活保障金的国有农牧场人员；
    （五）户口在农村牧区，但常年随父母在我市上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加居民医保。
    第六条  本办法实施后，户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，可按照本办法规定参加本市城镇居民基本医疗保险。
    在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。
    第七条  参加城镇职工基本医疗保险的人员（含低保人员、重度残疾人员），不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

 

第三章   基金筹集

 

    第八条  城镇居民基本医疗保险统筹基金的组成：　　
    （一）参保人员个人（家庭）缴纳的基本医疗保险费；　　
    （二）各级政府的补助资金；　
    （三）社会捐助的资金；　
    （四）基金利息收入；
    （五）法律、法规规定的其它收入。　
     第九条  城镇居民基本医疗保险基金的筹资和政府补助标准如下：　　
    （一）在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民，每人年筹资标准为100元，其中：个人缴纳60元，政府补助40元；
    （二）对男60周岁、女50周岁以上的城镇居民，其每人年筹资标准为260元，其中:个人缴纳220元，政府补助40元。
    （三）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，每人年筹资标准为100元，其中:个人缴纳50元，政府补助50元。
    （四）其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，每人年筹资标准为260元,其中: 个人缴纳160元，政府补助100元。
    第十条  居民基本医疗保险费标准和支付比例将随着今后的经济发展和基金运作状况进行适当调整。具体调整事宜由市人事劳动和社会保障行政部门负责。
    第十一条  对符合城市医疗救助对象的参保居民，因病发生特殊困难的，纳入城市医疗救助体系给予补助。
    第十二条　鼓励各单位、集体经济组织、社会团体和个人以捐赠等方式资助居民医疗保险。有条件的用人单位对其职工家属参保可给予补助。

 

第四章 参保登记和缴费

 

    第十三条  参加城镇居民基本医疗保险，需凭有效证件到户籍所在地街道社区劳动保障工作站办理参保登记手续；学龄前儿童和中小学生由幼儿园和学校统一负责登记，办理参保登记手续时需提供以下材料：
    （一）老年人和非在校少年儿童提供《居民户口簿》及《居民身份证》；
    （二）在校学生、学龄前儿童，由所在学校、幼儿园统一提供花名册（农牧民工子女需提供锡林浩特市公安局出具的暂住证）；
    （三）属完全丧失劳动能力的重度残疾居民需提供本人的《中华人民共和国残疾人证》；享受最低生活保障救济的居民，要提供本人的《城镇居民最低生活保障金领取证》。
    第十四条  城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。每年9月1日至12月20日一次性足额缴纳下一年度居民医疗保险费。
    第十五条  参保后未按时缴费的，视为中断缴费。从中断缴费的次月1日起，停止享受医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，并实行6个月的待遇等待期。

 

第五章　医疗保险待遇

 

    第十六条  城镇居民按时接续城镇居民医疗保险关系，并按规定足额缴纳城镇居民医疗保险费的，每年缴费后享受待遇的有效期限为一年。
    第十七条  城镇居民医疗保险不设个人帐户。城镇居民医疗保险的诊疗项目、用药范围的管理以及医疗服务设施范围和标准在国家和自治区尚未出台之前暂参照锡林浩特市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
    第十八条  参保人员患恶性肿瘤、肺心病、脑血管后遗症、器官移植后抗排异治疗和需长期进行血液透析的特殊病种；少年儿童和中、小学生所发生的白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血在门诊就诊时的医疗费用按住院医疗待遇予以报支。
    第十九条  参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用，超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分实行“分段计算，累加支付”方法计算，具体方式如下：

 

    第二十条    参保居民在异地就医及转外地就医的，住院医疗费用个人首先承担10%后，再按第十九条规定执行。
    第二十一条  学龄前儿童、中小学生，在校期间发生磕、碰、摔等意外伤害的以及被狗咬伤发生的门诊费用，经相关部门出具证明后，城镇居民医疗保险基金支付70%。
    第二十二条   参保居民从参保缴费之日起，实际连续缴费年限满三年后，每缴费增加一年，在享受原支付比例的基础上再提高2%，所提高的支付比例，最高不超过10%。中断缴费后重新办理参保手续的参保居民，其缴费年限按重新参保缴费日期算起。
    第二十三条  城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
    （一）在非定点医疗机构就诊的；
    （二）因交通事故、医疗事故或者其他意外事故致伤进行治疗的；
    （三）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为致伤进行治疗的；
    （四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
    （五）出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的；
    （六）各种健康体检、安装义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用；
    （七）各种减肥、增胖、增高项目；
    （八）各种有价疫苗及接种费；
    （九）治疗先天性残疾的；
    （十）按规定其他应当由个人自付的。 

 

第六章　医疗保险服务与管理

 

    第二十四条  城镇居民医疗保险实行定点就诊，我市城镇居民医疗保险的定点医疗机构为市人民医院、市计生服务站、市妇幼保健所、盟医院、盟蒙医研究所。参保居民住院治疗时，必须到指定的定点医院就医，携带居民基本医疗保险证在医院办理住院登记手续，并在三日内通知市医疗保险经办机构。
    第二十五条  城镇居民患病住院，确因病情需要转往外地医疗机构住院治疗的，必须先由定点医疗机构主治医生提出转院理由，主管院长签字，并到市医疗保险经办机构备案。病人先自行垫付医疗费，治疗终结后，带转院证、病历复印件、费用清单、出院证明、诊断书和有效医疗票据到市医疗保险经办机构按规定报销。未办理申报登记手续的，其所发生的住院医疗费用一律由参保人员自负。
    第二十六条  参保居民在外出或探亲期间患病住院，应在住院之日起3日内向市医疗保险经办机构申报办理备案登记手续，经核准无误后其所发生的住院医疗费用从城镇居民基本医疗保险基金中支付。未办理申报登记手续的，其所发生的住院医疗费用一律由参保人员自负。
    第二十七条  参保居民因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，病人家属应当凭急诊住院证明及相关资料在2日内，到市医疗保险经办机构登记备案。经市医疗保险经办机构审核同意，方可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。
    第二十八条  已参加我市城镇居民基本医疗保险的居民，户籍迁出本市以外的，其城镇居民医疗保险关系即行终止，所缴纳的城镇居民医疗保险费不予返还。

 

第七章  基金管理

 

    第二十九条  城镇居民基本医疗保险基金设立财政专户，单独列帐,独立核算,封闭运行，专款专用，实行收支两条线管理。任何单位和个人不得改变其性质和用途，贪污、挪用、截留或侵占，违者责令限期纠正，情节严重的移交司法机关依法追究其法律责任。
    第三十条  我市城镇居民基本医疗保险基金建立风险调剂金制度，具体办法另行规定。
    第三十一条  城镇居民基本医疗保险基金的管理执行国家和自治区制定的社会保险预算制度、财会制度和内部审计制度。

 

第八章   相关责任

 

    第三十二条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，追回已发生的违规费用，由市人事劳动和社会保障部门视情节轻重予以通报批评，限期整改，暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，移交司法机关处理。
    （一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；
    （二）不按规定限量开药或搭车开药串换药品的；
    （三）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；
    （四）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，分解收费、重复收费的；
    （五）为参保居民提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的；
    （六）挂牌住院或冒名住院、将非医疗保险支付范围内的病种、药品、项目列入城镇居民医疗保险支付范围，弄虚作假套取居民医疗保险基金的；
    （七）其他违反医疗保险管理规定骗取医疗保险基金的行为。
    第三十三条  医疗保险经办机构及有关部门工作人员有下列行为之一的，除追回损失的医疗保险基金外，视其情节，分别给予批评、行政处分。违反法律法规的，移交司法机关追究其法律责任。
    （一）在办理参保登记中，将不符合参保条件人员纳入城镇居民基本医疗保险范围的；
    （二）为不符合条件的居民出具虚假证明的；
    （三）在征缴城镇居民基本医疗保险费，审核、支付住院医疗费用时徇私舞弊的；
    （四）借职务和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
    （五）玩忽职守、违反财经纪律和城镇居民基本医疗保险基金管理规定造成医疗保险基金重大损失的；
    （六）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
    第三十四条  参保居民有下列行为的，取消其参保资格；造成医保基金损失的，由劳动保障行政部门责令退还，并视情节轻重向社会公布，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
    （一）提供虚假材料办理参保登记的；
    （二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的；
    （三）将本人的《城镇居民基本医疗保险证》转借他人使用或冒名就诊、住院的；
    （四）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
    （五）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的；
    （六）超剂量、超范围购药和过量检查治疗等套取城镇居民医疗保险基金的；
    （七）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

 

第九章　附  则

 

    第三十五条  参保居民因重大疫情、灾情住院所发生的医疗费，由市政府统一安排解决。
    第三十六条  本办法由锡林浩特市人事劳动和社会保障局负责解释。
    第三十七条  本办法自2008年6月1日起实施。

主题词：劳动   基本医疗保险△   办法   通知                                        

  抄送：市委、人大、政协、纪委、人武部、法院、检察院。
        锡林郭勒经济技术开发区，市直各垂直管理部门。 
  锡林浩特市人民政府办公室        2008年5月5日印发                           

                                     共印150份