锡林浩特市医疗保障局：“1234”工作模式拓展乡村振兴医保服务新路径

　　近年来，锡林浩特市医疗保障局把全面贯彻落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接决策部署作为全局工作的重中之重，精准发力，多措并举，推行并不断完善“1234”工作模式，拓展了乡村振兴医保服务新路径，筑牢了普惠各族群众的“医保石榴坊”，群众医保获得感、幸福感、安全感切实增强。

　　构建“一个幸福圈”，医保服务全覆盖

　　近年来，锡林浩特市医疗保障局秉承“群众在哪里，医保服务就延伸到哪里”工作理念，着力解决牧区医保专线连接建设存在的成本高、运行不稳定难题，特别是居住分散的牧民、线上办理困难的老年人等特殊群体普遍面临的办事时间长、跑腿成本高等困难，主动变群众找医保服务为医保服务找群众，扎实推进医保经办服务下沉。2023年累计建成基层医保服务站（点）105个，并组建了一支基层经办队伍，配备全区超前引领的医保云厅、药费零星报销OCR系统等智能设备，持续下大力气打造“15分钟医保便民服务圈”，经办服务缩短至“最后一米”，普惠城乡各族群众。2022年在牧区率先推行的高频事项帮代办、跑路事项上门办、紧急事项电话办的“三办”新模式，全程由医保代办员和经办机构工作人员通过微信、电话联合办理，特殊群体提供上门服务，牧民群众“一次都不跑”，实现办理医保事项跑腿“零成本”。2023年，105个基层医保服务站（点）累计办件139963件，占比全市经办总量1/3以上。按照城区距政务服务大厅最远的爱民社区医保服务站、牧区最远的朝克乌拉苏木两个距离和自驾车燃油费用粗略测算，为城乡群众大约节省跑腿时间4951.62天、交通距离118499.01公里、自驾车燃油费用2914.64万元、排队等待时间172.85天—210.86天。

　　完善“两项制度”，经办质效全面提升

　　扎实做好基层医保服务站（点）“后半篇文章”，健全完善多元化经办服务机制，配套落实多层次保障制度，经办质效全面提升。2024年居民参保工作启动以来，基层医保服务站（点）“集中办、上门办、现场办、流动办、帮代办”等创新务实、灵活管用的多元化服务模式，在推进全民参保和提高医保码激活率等方面发挥了重要作用。截至目前，2024年度基本医疗保险本地参保20.8万人，其中，城乡居民参保8.3万人，同比增加0.8万人。锡林浩特市本级医保码激活13.2万人，激活率达到95%，在基数最大、任务最重的情况下，始终保持了全盟领先。

　　多元化经办服务机制健全完善。105个基层医保服务站（点）运行以来，面向各族群众提供普惠服务，面向特殊群体提供兜底服务，针对办事堵点创新服务机制，针对服务空白推进智慧赋能，以“大厅办”为经办基础、以“就近办”为兜底保障、以“智慧办”为主导方向、以“热线办”为有效补充的多元化经办服务逐步形成长效机制，推动医保经办服务全新升级，“最多跑一次”“零跑腿”“不见面”“随时办”“随地办”成为群众办理医保事项常态，线上线下无缝衔接、数据多跑腿、群众少跑路成为医保经办“标配”，医保普惠性、经办可及性和群众获得感持续提升。初步测算，政务服务大厅医保窗口30%左右的业务量通过“就近办、热线办、智慧办”等渠道得到有效分流，大厅聚集办事人流得到疏解，群众排队等候现象明显减少，办事环境持续优化。

　　多层次保障制度落地落实。105个基层医保服务站（点）运行后，坚持问题导向，围绕群众满意，配套建立完善经办事项动态调整和定期公布机制和基层医保服务站（点）激励约束机制、基层医保服务站（点）月度运行分析和季度运行通报制度、医保经办机构负责人“1+N”联系基层医保经办人员制度、医保代办员“1+N”联系网格员制度、巩固医保代办员帮代办、上门办、电话办服务机制六项保障制度，基层医保服务站（点）运行日趋制度化、标准化、规范化。

　　落实“三重保障”，困难群体全兜底

　　近年来，锡林浩特市医疗保障局全面落实基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底“三重保障”制度，为乡村全面振兴夯实了医疗保障。强化自主参保，实现应保尽保。落实落细资助参保政策，财政资金优先保障医保民生支出，将2024年度财政补助资金通过预算调整提前纳入至2023年并及时拨付到位，统筹医疗救助基金、财政补助资金100.44万元，提前完成2615名低收入人口参加基本医保参保全覆盖，新增人员动态纳入参保范围。强化医保帮扶，实现应享尽享。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，对符合政策的低收入人口实行基本医保、大病保险“一升一降一取消”、医疗救助“一站式”结算的三重保障政策，最大限度减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。2023年，“三重保障”累计报销1809.57万元，政策范围内报销比例达85%，较城乡居民报销比例高出25个百分点。强化监测预警，实现应帮尽帮。强化协同配合，建立健全动态监测预警机制。2023年，累计监测预警高额医疗费用低收入患者502人、562人次，全部推送农科局和民政局，有效应对牧区低收入人口大病医疗风险。

　　细化“四项举措”，医保政策全普及

　　把全民参保作为医疗保障助力乡村全面振兴的重要举措，针对深入推进全民参保过程中，群众对医保新政策、新制度、新举措知晓度不高的实际问题，围绕“群众想要知道什么、医保需要群众了解什么”两方面需求，变“被动答复”为“主动宣讲”，推动医保政策走进千家万户，主动参保成为自觉行动。基层调研送政策。结合主题教育，践行“四下基层”，在深入基层开展年度城乡居民参保调研中宣讲医保政策。2023年，在15个苏木镇场（街道）和104个嘎查（社区、居委会）召开基层分管领导、嘎查（社区）负责人、一线经办人员、群众代表参加的集中座谈会46场次，举办面向基层经办人员、居民群众参加的集中培训会60场次。多方协同讲政策。各苏木镇场、街道协同医保及相关部门，面向不同年龄段、不同受教育程度等各类群体，采取多种灵活管用的方式，持续深入开展常态化、全覆盖、多维度、多层次医保政策宣讲，营造全民知晓医保、人人主动参保的良好社会氛围。2023年，组织开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接政策宣讲15次、系列志愿服务活动21次、受宣5400余人次、发放汉蒙双语医保政策宣传资料4600余册、提供医保政策答疑1063次。多层培训增动力。2023年，围绕医保政策解读、参保经办流程、待遇支付报销等基层经办量大、群众关注度高的业务知识，组织不同类别、规模基层医保经办人员集中培训28次，累计培训1766人次。医保中心股室负责人“1+N”联系基层医保经办人员点对点指导332次，其中，实地指导84次，微信工作群及电话指导248次。通过培训指导，基层医保经办队伍政策水平和业务能力大幅提升。多维宣传注活力。线上线下宣传同步发力，线上宣传“速递”医保好声音，2023年，微信公众号累计发布信息550篇，用户数达21426人，同比新增7087人，综合点击量50.3万次，单篇最高点击量3.7万次，国家级、自治区级、盟级专业权威期刊和主流媒体采用92篇次。线下宣传走好新时代党的群众路线，组织医保系统党员干部、业务骨干下基层、进一线，深入开展“六进”宣讲、业务骨干紧密联系培训指导基层经办人员、常态化巡查“两定”医药机构、双进双服务等下基层活动431次。